Une pilule une petite granule

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60 minutes

Du 2 avril au 7 septembre 2015

Dossier de la semaine

Émission spéciale TDAH

Émission du 16 octobre 2014

Le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est en train de devenir un véritable problème de société. Au Québec, il toucherait environ 3 ou 4 enfants par classe. Dans certaines commissions scolaires, c’est près de 20 % à 25 % d’enfants qui seraient médicamentés avec du Ritalin, du Concerta ou un autre psychostimulant utilisé pour traiter le TDAH. Mais est-ce qu’on n’exagère pas un peu l’ampleur du problème? Y a-t-il vraiment tant d’enfants qui ont besoin d’être médicamentés? Et quelles sont les autres avenues thérapeutiques qu’on offre à ces enfants?

Pour réfléchir sur les différents enjeux soulevés par le TDAH, notre équipe a préparé une émission spéciale d’une heure sur ce sujet. Dans le cadre de ce grand reportage, nous avons suivi la famille de Mélanie Courtois, une courageuse mère dont les trois enfants sont touchés par des problèmes d’attention ou d’hyperactivité. En visionnant ce reportage, vous constaterez que les parents d’enfants atteints de TDAH doivent affronter plusieurs défis : recevoir un bon diagnostic, prendre la décision de médicamenter ou non, faire face à la culpabilité et au jugement social…

Nos journalistes sont également allés à la rencontre de spécialistes pour tenter de comprendre si la médication est vraiment nécessaire pour autant d’enfants. Voici les grandes lignes de ce qu’elles ont récolté.

Un diagnostic difficile à établir

En Amérique du Nord, le TDAH est le diagnostic pédopsychiatrique le plus fréquent. Mais de quoi s’agit-il exactement? Expliqué simplement, on peut le définir comme une condition neurologique caractérisée par l’inattention, l’impulsivité, avec ou sans hyperactivité.

Le TDAH n’est toutefois pas facile à diagnostiquer. Comme il s’agit d’un problème de santé mentale, les spécialistes ne disposent pas d’un marqueur biologique qui leur permet de diagnostiquer avec certitude qu’un enfant souffre de TDAH ou non. Ils ne peuvent que se fier à une série d’observations, récoltées auprès des parents, enseignants, éducateurs, et toute autre personne qui s’occupe régulièrement de cet enfant.

Le TDAH est également difficile à diagnostiquer, parce qu’il ne vient habituellement pas seul. La plupart du temps, il est accompagné de troubles d’apprentissage, de problèmes d’anxiété, de troubles de comportement ou d’opposition, ou d’autres problèmes du genre. C’est ce que les spécialistes appellent la comorbidité.

Les spécialistes sont toutefois formels sur le fait qu’il est possible de déceler le TDAH dès l’âge de 3 ans. Mais attention, il ne s’agit pas ici d’étiqueter comme TDAH tout enfant moindrement agité ou immature. Certains enfants se démarquent toutefois radicalement des autres dès la petite enfance, au point où ils peuvent se faire ostraciser par leurs petits camarades du même âge ou même se faire expulser de la garderie.

Pédiatre à la Clinique des troubles de l’attention de l’Hôpital Rivière-des-Prairies, le Dr Jacques R. Leroux nous explique que les tout-petits atteints de TDAH manifestent rapidement certains comportements très caractéristiques qui peuvent s’observer dans une salle de jeux.

«La salle de jeu, c’est presque un piège pour un enfant qui a un déficit d’attention, explique-t-il. Il y a tellement d’objets. L’enfant qui est trop stimulé par l’environnement est incapable de choisir un jouet. Il tourne en rond… Il regarde un objet… Ces enfants, même s’ils choisissent un jouet qu’ils aiment beaucoup, ils sont incapables de persister plus de 30 secondes. Une foule de détails font que l’enfant manifeste des signes d’immaturité dans son comportement, des signes d’immaturité suffisamment sévères pour nuire à ses capacités d’apprendre, à sa sécurité, à sa socialisation.»

Autre trait caractéristique des tout-petits TDAH : ils ont tendance à jouer seuls et à ne pas coopérer avec les autres enfants. Mais est-ce vraiment si grave, à un si jeune âge, que les enfants ne collaborent pas avec leurs pairs? Carine Chartrand, psychologue à la Clinique des troubles de l’attention de l’Hôpital Rivière-des-Prairies : «Ce n’est pas si grave, mais quand les enfants entrent à la maternelle, on s’attend à ce qu’ils soient capables de faire de la coopération, de travailler en équipe. En 1re année, ils ont des projets de travail d’équipe. Mais pour les enfants TDAH, le travail d’équipe c’est un défi.»

Neuropsychologue à la clinique CENTAM, dont il est également le directeur, Dave Ellemberg a développé une expertise dans le diagnostic du déficit de l’attention et des autres troubles d’apprentissage. Pour établir un bon diagnostic, les spécialistes du CENTAM font passer aux patients une série de tests pour vérifier s’il s’agit bel et bien d’un trouble de l’attention, ou plutôt d’un autre trouble d’apprentissage.

«Lorsqu’on se questionne sur le TDAH, on ne peut pas seulement évaluer l’attention, explique-t-il, car parfois, d’autres troubles peuvent se présenter comme un problème de l’attention, mais ce n’est pas ça. Par exemple, un jeune peut avoir des troubles de mémoire, mais les manifestations au quotidien peuvent donner l’impression aux parents et aux enseignants que le jeune n’est pas attentif. Mais nous, à l’aide de nos tests, ce qu’on peut voir en isolant différentes capacités d’attention, c’est que ce jeune peut très bien réussir ces tests, et on va voir que son attention est bonne, mais il pourrait par exemple moins bien réussir aux épreuves qui évaluent la mémoire à long terme. C’est là qu’on va pouvoir comprendre l’origine exacte du trouble.»

L’épineuse question des médicaments

Le nombre d’ordonnances de psychostimulants [Ritalin, Concerta et autres] a presque quintuplé entre 2000 et 2009 au Canada. Au Québec, depuis que le gouvernement a commencé à les rembourser par le biais de l’assurance-médicaments, en 1997, les Québécois sont devenus les champions de la consommation de psychostimulants. Près de la moitié du Ritalin prescrit au Canada est consommé au Québec.

Docteur en neurosciences et psychothérapeute à l’Institut du développement de l’enfant et de la famille, Joël Monzée est d’avis que les psychiatres ont trop souvent tendance à médicamenter les enfants souffrant du TDAH. Le problème que posent ces médicaments, soutient-il, c’est qu’ils ne représentent pas un traitement curatif : «S’il s’agissait d’un médicament qui guérissait, et qu’on était certains du diagnostic hors de tout doute, la question ne se poserait pas. Le problème, c’est qu’en santé mentale, l’évaluation et le diagnostic se font plus sur un regard que l’évaluateur va porter sur le comportement de la personne en face de lui. (…) Ce que la médication va faire, c’est qu’elle va effacer les symptômes. Ce qu’il faut comprendre, c’est qu’il n’y a pratiquement aucun psychotrope qui soigne une personne. Ça va juste normaliser le comportement. Mais comme ça ne guérit pas, on ne solutionne pas le problème de l’enfant.»

Selon Joël Monzée, il existe d’autres approches qui permettent d’aider les patients aux prises avec le TDAH, mais ces approches nécessitent la collaboration de différents professionnels de la santé, et bien sûr du patient. «Mais si le patient veut une pilule miracle pour solutionner son problème, c’est certain que ça ne changera pas les choses, soutient-il. Peut-être que c’est correct que ces personnes choisissent de prendre un médicament. Mais je ne pense pas qu’un enfant de 7 ans qu’on médicamente fait un choix conscient.»

Le point de vue de Joël Monzée est toutefois loin de faire l’unanimité. À l’opposé, plusieurs spécialistes considèrent que la prise de psychostimulants est la meilleure voie à suivre pour aider les enfants atteints de TDAH. Selon plusieurs experts, les médicaments de la famille du Ritalin sont parmi les plus étudiés dans le monde et seraient sécuritaires.
Des études longitudinales démontrent également que parmi les jeunes qui souffrent d’un TDAH, ceux qui prennent des médicaments s’en sortent mieux que les autres. L’une de ces études a notamment démontré que les jeunes atteints de TDAH qui n’ont pas été traités avec un psychostimulant éprouvent beaucoup plus de problèmes que les autres lorsqu’ils parviennent à l’âge adulte : plus d’échecs scolaire, plus d’accidents de voiture graves, plus de grossesses non planifiées pour les filles, davantage de problèmes judiciaires…

Pour le Dr Leroux, cette étude démontre que «l’évolution naturelle du TDAH n’est pas encourageante». À son avis, il est beaucoup plus approprié de traiter les enfants avec des médicaments comme le Ritalin, plutôt que de les en priver. Il préconise toutefois une approche «multimodale», qui combine prise de médication et psychothérapie, comme celle qui est offerte par le personnel de la clinique des troubles de l’attention de l’Hôpital Rivière-des-Praires.

L’approche multimodale

L’approche multimodale est également celle qui est préconisée par les spécialistes de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas, à Montréal. Dans cet hôpital, des études sont réalisées pour développer des thérapies efficaces qui, alliées ou non à la médication, pourraient améliorer la vie des enfants atteints de TDAH. La thérapie inclut des ateliers pour aider les parents à gérer le problème et un suivi pour les enfants axé sur l’activité physique

Psychiatre à cet institut, le Dr Ridha Joober n’est pas du tout contre la médication, mais il faut éviter de la voir comme une panacée, nuance-t-il. «La médication est très efficace sur l’attention, la concentration et la capacité de filtrer les stimuli extérieurs qui ne sont pas utiles. De ce point de vue, elle est très efficace. Mais par contre, le comportement d’un enfant est beaucoup plus complexe que l’attention. Il comporte beaucoup d’autres composantes émotionnelles, affectives, motrices, etc. pour lesquelles le médicament ne fait pas effet.» À ce sujet, le Dr Joober cite en exemple les comportements d’opposition, contre lesquels les psychostimulants ne peuvent rien. Pour y remédier, des interventions psychosociales auprès de l’enfant et sa famille seront beaucoup plus efficaces que la médication.

La stratégie à suivre : traiter le plus vite possible

Malgré toutes les difficultés que les jeunes atteints de TDAH peuvent rencontrer au cours de leurs parcours scolaire, ils ne devraient toutefois pas faire une croix sur des études collégiales et universitaires. Nous avons rencontré une jeune femme qui en est la preuve vivante. Atteinte de dysorthographie et de dyslexie, ainsi que d’un TDAH, Julie Bouliane a traversé un véritable enfer tout au long de ses études primaires et secondaires. Mais grâce à son courage personnel et au soutien indéfectible de ses parents, elle a réussi à compléter des études collégiales et un premier cycle universitaire. Contre toute attente, elle entame actuellement une maîtrise en ressources humaines. Son sujet de maîtrise : l’intégration et la formation des personnes atteintes de trouble d’apprentissage ou de déficit d’attention en milieu de travail.

Le mot de nos animateurs

Pour traiter le TDAH, il semble clair que la psychothérapie apporte beaucoup au traitement pharmaceutique. À l’heure actuelle, les médicaments sont remboursés par le régime d’assurance public, mais pas la psychothérapie. Plusieurs sont d’ailleurs d’avis qu’on devrait consacrer un peu moins d’argent aux médicaments et un peu plus pour aider les familles aux prises avec le problème. Les thérapies offertes à l’Hôpital Rivière-des-Prairies et à l’Institut Douglas ne sont d’ailleurs pas largement disponibles. Elles ne sont actuellement offertes que dans le cadre de projets de recherche. L’évaluation de l’efficacité à long terme de ces thérapies est encore en cours.

Ressources

CENTAM
Clinique d’évaluation neuropsychologique et des troubles d’apprentissage de Montréal
http://www.centam.ca/centam.html

Clinique des troubles de l’attention de l’Hôpital Rivière-des-Prairies
http://hrdp.qc.ca/fr/maladies/nav/pedo.html?page=details.jsp