Une pilule une petite granule

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Du 2 avril au 7 septembre 2015

Dossier de la semaine

Cancer du cerveau

Émission du 4 mars 2010

Jusqu’à tout récemment, l’annonce d’un cancer au cerveau était pratiquement une condamnation. La maladie implique des chirurgies majeures et des risques de graves séquelles, mais l’espérance de vie des personnes atteintes augmente, notamment grâce au développement de technologies d’imagerie cérébrale de plus en plus précises.
La délicate question de la qualité de vie se pose pour de plus en plus de patients.
Rencontre avec la danseuse de ballet Nathalie Buisson qui, 6 ans après son diagnostic, poursuit son combat avec détermination.

« Ce qui m’inquiétait le plus, c’était de ne plus être là pour mes enfants, raconte Nathalie Buisson. Au moment que c’est arrivé, j’avais ma petite de 4 mois et mon garçon de deux ans et demi. J’allaitais. Je n’avais aucune idée comment j’allais m’en sortir… SI je m’en sortais. J’avais peur de ne plus pouvoir être la maman idéale pour les enfants. »

L’artiste a dansé pour les Grands Ballets Canadiens pendant 8 ans puis, pour la Compagnie Nationale de Danse de Madrid, en Espagne, pendant 5 ans. C’est à cette époque que les premiers symptômes apparaissent, des vertiges et des étourdissements.
« Dépression », « maladie psychosomatique », « on ne trouve rien », lui répondront les médecins consultés au cours des 8 années suivantes. Une nuit, elle fait des convulsions. À l’hôpital, lors d’un scan, on découvre finalement la tumeur. Elle avait 38 ans.

Six ans plus tard, Nathalie Buisson poursuit son combat contre la maladie. Une bataille à la fois. « Je n’ai jamais eu de pronostic parce qu’on ne sait pas ce qui va arriver. J’ai décidé de ne pas trop lire à ce sujet parce que ce se sont des chiffres désuets, basés sur des patients qui ont suivi des traitements il y a 10-15 ans. Les solutions ont beaucoup changé; on n’avait pas les mêmes traitements. Ce sont des chiffres qui sont plus pessimistes que la réalité d’aujourd'hui. Et je compte bien faire changer ces chiffres-là. »

Les tumeurs cérébrales sont plus difficiles à traiter pour différentes raisons. Une chirurgie au cerveau est une intervention extrêmement délicate pouvant entraîner des séquelles graves. Et même lorsqu’on est capable d’enlever complètement la tumeur, on laisse derrière des cellules néoplasiques (cancéreuses), qui ont déjà infiltré d’autres régions cérébrales.
Le cancer du cerveau est aussi un cancer très résistant à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Il existe une barrière hémato-encéphalique, une forme de filtre présent dans les vaisseaux sanguins cérébraux qui empêche les médicaments d’atteindre leur cible en concentration suffisante.
C’est à ces obstacles que les récentes avancées scientifiques s’attaquent. David Fortin, neurochirurgien et neuro-oncologue au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, explique : « Avancée numéro un : la chirurgie est devenue beaucoup plus sécuritaire que jadis. L’imagerie médicale s’est beaucoup développée; on a accès à des images qui sont maintenant d’une précision incroyable. Avancée numéro deux : la chimiothérapie. De nouvelles molécules sur le marché sont nettement plus efficaces pour traiter les tumeurs cérébrales. Un médicament qui est souvent évoqué, c’est le fameux Témodal, témozolomide, qui a été développé spécifiquement dans le but de traverser la barrière hémato-encéphalique. »

De nouveaux appareils de radiothérapie sont aussi beaucoup plus précis, et donc moins dommageables, ce qui a permis aux techniques de radiochirurgie comme le gamma knife (scalpel gamma), de se populariser au cours des dix dernières années. « Imaginez que vous êtes recouvert d’un casque, un arc de cercle qui contient 201 trous et que chacun de ces trous-là converge vers un point central, explique le neurochirurgien. Le casque est fixé sur la tête du patient, et le casque et la tête du patient sont eux-mêmes fixés à un bras robotisé sur une table. Le patient est ensuite introduit dans l’appareil, qui ressemble essentiellement à une boîte, contenant les sources radioactives. Le bras robotisé déplace la tête du patient pour faire converger les rayons à un point très précis, déterminé initialement lors du plan de traitement par le neurochirurgien. C’est le principe de la radiochirurgie, une manière très précise et très spécifique de traiter de petites lésions et d’exposer le reste de l’encéphale, le reste du cerveau, à très peu de radiation. »

Différentes stratégies sont aussi développées à travers le monde pour ouvrir la barrière hémato-encéphalique et ainsi permettre l’action des médicaments. David Fortin a affiné une technique utilisée en Oregon depuis une quinzaine d’années: l’ouverture osmotique de la barrière hémato-encéphalique. « Cette technique consiste à placer un cathéter dans les artères qui vont au cerveau. Par exemple, si la tumeur est à droite dans le cerveau, je vais mettre un cathéter dans la carotide interne droite. Cette technique se fait sous anesthésie générale. On donne un composé, le ‘Manitol’, qui a la propriété de produire une ouverture de la barrière. Quand je donne ce médicament-là, les cellules vont s’ouvrir pour une période d’environ 20 minutes. Durant cette période-là, on donne la chimiothérapie par le même cathéter. »

Autre avancée scientifique prometteuse : les techniques d’imagerie par résonance magnétique en temps réel. L’Hôpital Montréal pour enfants est le premier hôpital au Québec à être doté d’un tel appareil, suscitant l’envie de tous les neurochirurgiens de la province. « Cette technologie permet de faire un ajustement des images au fur et à mesure que la chirurgie avance, explique David Fortin. Les appareils de neuronavigation permettent de reconstruire en trois dimensions le cerveau d’un patient avant une chirurgie et donc de ‘naviguer’ dans le cerveau du patient, de savoir exactement quelle trajectoire prendre. Le problème, c’est que le cerveau bouge pendant l’opération. Les images qu’on avait au préalable ne sont donc plus valables à la fin de la chirurgie. Cette technique de résonance magnétique intra-opératoire permet de faire un recalage des images. On est capables de ‘réimager’ le patient durant la chirurgie et de réimporter ces nouvelles images dans le système de neuronavigation pour l’actualiser au contexte présent. »
Pour l’instant, seuls les enfants peuvent bénéficier de l’IRM en temps réel.

La qualité de vie, pas la survie

Grâce aux percées scientifiques, l’espérance de vie des personnes atteintes d’un cancer du cerveau augmente, ce qui pose avec d’autant plus d’acuité la question de la qualité de vie. « Si je maximise la survie d’un patient, mais que je le rends misérable pendant des années, clairement, je ne fais pas fait ma job de médecin, tranche David Fortin. La qualité de vie, c’est fondamental. »

Au-delà de la réduction des effets secondaires, des choix à faire en pesant longuement le poids des coûts et des bénéfices, certains gestes, en apparence anodins, peuvent parfois avoir un impact majeur. Comme le jour où le Dr. Fortin a expliqué à Nathalie Buisson qu’il ne raserait que le strict minimum de cheveux en vue de la chirurgie. « Ma réaction a été : ‘Rasez-moi tout, ça me dérange pas ce que j’ai l’air! L’important, c’est d’enlever la tumeur!’, raconte Nathalie Buisson. Il m’a dit : ‘Non, ce n’est pas vrai, je ne veux pas te raser parce que tu as des enfants. Ton petit garçon a 2 1/2 ans. Quand tu vas revenir à la maison et qu’il va voir sa maman sans ses longs cheveux blonds, il va avoir une réaction’. Je n’avais même pas pensé à cet aspect-là. J’étais tellement dans ma bulle, dans le choc, que ça ne me dérangeait pas qu’on me rase le coco. Mais ce sont des éléments qui changent une qualité de vie. Je suis revenue à la maison et j’avais mes cheveux. Quand on se regarde dans le miroir, si on a plus de cheveux, on est continuellement confronté à notre situation de santé. »
« Souvent, on va retrouver beaucoup d’anxiété, beaucoup de dépression, chez les patients, souligne Philippe Goffaux, neuropsychologue. Ils doivent négocier avec un diagnostic très difficile à avaler. Ce qu’on remarque le plus, c’est que le soutien de la part de la famille, de l’entourage, joue un rôle énorme dans la façon dont les gens vont accueillir cette nouvelle. »
« Ça nous affecte à tous les niveaux de notre vie, au niveau du couple, au niveau de la famille, reconnaît Nathalie Buisson. On se sent coupable de faire traverser ça aux gens qu’on aime, qui sont près de nous. Ce n’était pas dans le plan de match avec mon mari, de traverser ça. Je veux être là le plus possible pour mes enfants, et j’essaie de bien gérer ça, au jour le jour, avec eux. »

Nathalie Buisson continue de mener une vie active, et travaille même comme enseignante de danse pendant certaines périodes. Une situation valorisante, mais aussi très « confrontante » : « Dans mon milieu de travail, je vois de beaux corps, des personnes en forme qui ont de l’énergie, qui poussent physiquement, alors que moi je sens de plus en plus mes limites physiques. »
« Je suis prête à aller jusqu’au bout pour combattre tout en gardant une qualité de vie, poursuit-elle. Je peux voir les gens qui ont été plus affectés au niveau cognitif et au niveau physique. Est-ce que je veux aller jusque là? Je pense que oui. J’avais un père malade, qui était très limité, et j’étais encore heureuse de passer des moments avec lui. Si mes enfants, mon entourage, est capable de vivre avec cela, alors oui, je suis prête à aller jusqu’au bout. »
Chose certaine, David Fortin fera partie de l’équipe : « Des patients se font parfois dire par leur médecin : ‘Bof, vas-t’en chez vous. Il te reste un an à vivre. On ne peut pas t’aider.’ ou même ‘ Vas faire ton testament’. Par le cynisme, on ne vaincra jamais rien. Ce n’est pas une manière de faire avancer la science et ce n’est définitivement pas une manière d’aider nos patients. Il y en a des patients qui veulent se battre, et notre job, c’est de les épauler là-dedans. C’est de dire : ‘Nous autres, on est avec toi. On va se battre avec toi. On va essayer de t’aider du mieux que l’on peut.’»

Un cancer rare

Au Québec, en 2009, on a diagnostiqué 710 nouveaux cas de cancer du cerveau.
C’est un cancer rare par rapport à d’autres. On compte environ 6000 nouveaux cas de cancer du sein et 4600 nouveaux cas de cancer de la prostate au Québec chaque année.

Source : Société canadienne du cancer, division Québec

Le cancer du cerveau serait en légère augmentation, y compris chez les enfants. Cependant, le taux de guérison des enfants de moins de 5 ans est très élevé - 85 % -, parce qu’ils sont généralement atteints de tumeurs différentes de celles qui touchent les adultes.
On ne connaît pas les causes du cancer du cerveau, bien qu’on sache qu’il y ait une composante génétique..

Les symptômes

Dans la vaste majorité des cas, le cancer du cerveau ne provoque pas de douleur. La matière cérébrale n’est pas innervée. La tumeur doit donc être très grosse pour faire une pression sur les tissus environnants et ainsi entraîner une douleur. À peine 1% des personnes qui souffrent de violents et soudains maux de tête souffrent d’une tumeur au cerveau.

Crise d’épilepsie, convulsions, perte de champ visuel, paralysie d’un côté du corps, troubles du langage et/ou de l’équilibre comptent parmi les symptômes associés à la présence d’une tumeur cérébrale. Ils peuvent apparaître brusquement ou progressivement. Un scan confirmera ou infirmera le diagnostic.

Il y a 4 grands modes de présentation des symptômes accompagnant généralement les tumeurs cérébrales.

1- Présentation soudaine par crise d'épilepsie

2- Présentation graduelle reliée à la localisation de la tumeur, et qui produira un ou des déficits en lien avec les régions du cerveau atteintes. Ce type de symptômes est appelé présentation par symptômes focaux. Les symptômes ainsi produits seront de différente nature : une faiblesse ou un trouble sensitif (engourdissement) touchant un côté du corps (le côté opposé à la lésion), un trouble du langage, un trouble de vision affectant la moitié d'un cadran ou d'un champ visuel (encore une fois du côté opposé à la lésion).

3- Présentation graduelle dite d'hypertension intracrânienne, lorsque la masse est volumineuse et exerce de la pression sur le cerveau. Ceci se traduit typiquement par des maux de tête à prédominance matinale, des nausées et vomissements, des vertiges et une vision brouillée. Les patients seront souvent apathiques, somnolents et présenteront des atteintes cognitives (troubles de mémoire et autres).

4- Finalement, dans de rares cas, les tumeurs peuvent se présenter par une apparition soudaine de symptômes, comme dans un ACV.

Évidemment, certains patients rapportent d'autres types de symptômes, mais la plupart du temps, un de ces complexes de symptômes sera présent. Il est important de mentionner que la majorité des maux de tête sont sans conséquences. Ainsi, seulement 1% des patients présentant des maux de tête importants et venant de débuter présenteraient en fait une lésion cérébrale s'ils étaient tous imagés à l'aide d'un scan ou d'une IRM.